SOAPのどこまでを自動で書けるか

会話から記録の下書きを作る仕組みは、SOAP の全体を同じ精度で書けるわけではありません。項目によって、会話の中に材料があるかどうかが違うためです。

このページでは S・O・A・P に分けて、どこまで書けてどこに確認が要るかを整理します。

前提

ここで扱うのは電子カルテそのものではなく、診察の会話から記録の下書きを作り、医師が確認したうえで既存の電子カルテへ移す仕組みです。下書きをそのまま保存する運用にはできません。

S(主観的情報)

会話の中に最も材料がある項目です。 患者が話した症状、経過、困っていることは、そのまま診察で交わされます。

確認が必要になりやすいのは次の場面です。

• 患者が複数の症状を話し、どれが今回の主訴かの判断が要る場合
• 付き添いの方が代わりに話している場合
• 診察と関係のない会話が混ざった場合

O(客観的情報)

会話に現れる部分と、現れない部分に分かれます。

診察中に声に出した所見は材料になります。一方、検査値や画像所見のように、会話ではなく別の場所にあるものは含まれません。バイタルの数値も、読み上げていなければ会話には出てきません。

したがって O は、会話由来の部分と、別途入力する部分を組み合わせることになります。ここをどう運用するかは導入前に決めておいてください。

A(評価)

確認が最も必要になる項目です。

評価は医師の判断そのものです。診察中に考えを声に出していれば材料になりますが、頭の中で判断して口に出していない場合、会話には現れません。

現れなかった判断は下書きにも出てきません。ここを補うのは医師の確認の工程です。Aが薄いまま保存されると、記録として意味をなさなくなります。

P(計画)

比較的材料が揃いやすい項目です。 次回の受診時期、処方の変更、検査の予定は、患者に伝える必要があるため会話に出ます。

一方で、伝えていない方針は現れません。「様子を見て次回判断する」といった内部的な判断は、口に出していなければ含まれません。

運用で決めること

以上を踏まえると、次の点を決めておくと運用が回りやすくなります。

声に出す範囲を決めるか。 評価を意識的に口に出す運用にすると A が充実しますが、患者の前で話す内容には配慮が要ります。

O のうち何を別途入力するか。 検査値をどの時点で入れるかを決めておかないと、下書きと実際の入力が二重になります。

確認の重点をどこに置くか。 すべてを同じ密度で見るより、A を重点的に見る運用のほうが現実的です。

診療科による違い

扱う情報の性質によって、書きやすさは変わります。会話の比重が大きい診療では材料が多く、検査所見の比重が大きい診療では O の大半が会話の外にあります。

自院の診察で試して確かめてください。 確かめ方は自院で確かめる手順にまとめています。

次に読むもの

仕組みの位置づけはAIカルテとは何か、そして何ではないか、外来での流れは外来の流れを止めずに運用するをご覧ください。